Introduzione agli argomenti di allergie e intolleranze alimentari.

In Medicina si definiscono disturbi funzionali quei sintomi e fastidi avvertiti dal Paziente, che non siano riconducibili a un danno organico, documentabile clinicamente, con test di laboratorio e con test di imaging.
I disturbi funzionali dell’apparato digerente sono quei sintomi, o quell’insieme di sintomi, riferibili a tutto il tratto digestivo, per i quali non esiste una condizione patologica corrispettiva, o, se esiste, non è tale da giustificare il quadro sintomatologico.
I disturbi funzionali vengono definiti con l’acronimo FGIDs, dall’inglese Functional Gastro Intestinal Disorders. Essi costituiscono le patologie per le quali più frequentemente i Pazienti si rivolgono al Gastroenterologo.
Talvolta i Pazienti avvertono sintomi che non sono attinenti all’apparato digerente, ma che sono determinati da una disfunzione di questo. Per esempio, un dolore toracico, che simula l’infarto cardiaco, può essere determinato dalla malattia da reflusso gastro-esofageo, anche quando i doverosi successivi accertamenti non mostrano alterazioni organiche. In altri termini, anche quando la gastroscopia è sostanzialmente normale. Stesso discorso per sintomi otorino-laringo-iatrici, come una tosse secca insistente, la raucedine, certe forme di sinusiti ed otiti. L’alito cattivo e la bocca impastata possono anch’essi derivare dal reflusso gastrico.
Laddove la gastroscopia non documenti un’infiammazione dell’esofago, si parla di Malattia da reflusso gastroesofageo non erosiva, caratterizzata dalla presenza dei sintomi tipici del reflusso, in assenza di danno mucoso esofageo visibile all’endoscopia. Tale condizione rappresenta il 60-70% dei casi di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).
Mi soffermo brevemente per ricordare che la malattia da reflusso gastroesofageo, spesso abbreviata come MRGE (in inglese GERD, Gastro-Esophageal Reflux Disease), è causata dal reflusso nell’esofago del contenuto gastrico e che il reflusso gastroesofageo di per sè è un fenomeno fisiologico, se capita occasionalmente e senza o con scarsa percezione di uno stato di sofferenza.
Per rimanere nell’argomento delle patologie funzionali e del loro legame con le allergie e intolleranze alimentari, ricordo che la forma di Malattia da reflusso gastroesofageo non erosiva è definita NERD (Non Erosive Reflux Disease), è caratterizzata dalla presenza dei sintomi tipici del reflusso (pirosi retrosternale, rigurgito), in assenza di danno mucoso esofageo (erosioni, ulcere) visibile all’endoscopia. La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), o meglio la NERD, può essere considerata in parte una malattia funzionale, cioè non supportata da un difetto documentabile alle indagini diagnostiche. La presenza di un’ernia gastrica iatale da scivolamento, dimostrabile alla gastroscopia, non giustifica i sintomi del reflusso, se non è associata infiammazione dell’esofago. Neanche l’infezione da Helicobacter di per sè può correlarsi con certezza alla sintomatologia da reflusso.
Fermo restando che la gastroscopia è mandatoria, come indagine di primo livello, in queste forme con assenza di danno mucoso, soprattutto quando non rispondono alla terapia, è utile eseguire una pH-impedenziometria esofagea/24 ore (MII- pH/24), che permette di sottoclassificare questi Pazienti in tre categorie.
Categoria 1: Pazienti con tracciato pH-impedenzometrico patologico, con un reflusso patologico, acido, non acido o misto, senza lesioni visibili alla gastroscopia. Sono i Pazienti affetti da NERD in senso stretto e sono risultati più frequentemente maschi, con BMI elevato e con presenza di ernia iatale.
Categoria 2: Pazienti con esofago ipersensibile, ovvero senza un reflusso patologico, ma con un’associazione positiva tra sintomi e reflusso (acido, non acido o misto). Questi pazienti presentano uno scarso controllo sintomatologico con la terapia con antisecretivi e quelli con un reflusso di natura non acida o mista, vanno considerati come possibili candidati ad un trattamento chirurgico della loro patologia.
Categoria 3: Pazienti affetti da pirosi funzionale, coloro che hanno sintomi da reflusso, pur non avendo un reflusso patologico, né un’associazione positiva sintomi-reflussi, senza lesioni evidenti alla gastroscopia e con una scarsa risposta terapeutica agli antisecretivi. Questi pazienti presentano sintomi dispeptici e colon irritabile più frequentemente rispetto agli altri due sottogruppi, come pure è segnalata una maggiore presenza di disturbi psicologici, come ansia e/o depressione. Il sesso femminile è maggiormente rappresentato in tale categoria (così come epidemiologicamente dimostrato per la dispepsia funzionale e per i disturbi funzionali in genere).
Questa sotto-classificazione è importante perché può evitare, ai Pazienti funzionali in senso stretto, le terapie acido-soppressive, che per loro si rivelano inutili, oltre che prevenire l’esecuzione di procedure chirurgiche altrettanto inutili e potenzialmente pericolose.
In riferimento alla parte bassa dell’addome, alcuni sintomi funzionali simulano una colite, un’appendicite, un’occlusione, un volvolo, una diverticolite, laddove tali patologie sono poi smentite dai controlli.
In parole semplici, questi disturbi funzionali sono i più frequenti lamentati dai Pazienti e i più diffusi sono la dispepsia, cioè i fastidi e i dolori allo stomaco, il gonfiore di stomaco, i fastidi alla gola, come reflussi, rigurgiti, acidità, tosse secca, bocca asciutta e impaniata, alito cattivo, gonfiori addominali, talora imponenti, con eruttazioni e flatulenza, coliche addominali, dolore al fianco sinistro all’altezza della milza, dolore al fianco destro, all’altezza del fegato, dolore all’ombelico, blocco intestinale, sensazione di non essersi svuotati completamente dopo l’evacuazione, crisi sub-occlusive, dolore che s’irradia tra le scapole, dolore che s’irradia in sede lombare alla schiena, dolore che s’irradia all’inguine, alle cosce, allo scroto, alla vagina, al perineo, dispareunia, cefalea, giramenti di testa, vertigini. In alcuni casi la crisi dolorosa è talmente forte che induce il paziente a rivolgersi al Pronto Soccorso.
Le intolleranze e le allergie alimentari sono chiamate in causa in un’alta percentuale di casi, anche se le evidenze cliniche dimostrano spesso una sproporzione tra i sintomi e il grado di deficit immuno-enzimatico e una discrepanza tra le patologie dichiarate e quelle confermate. La diagnosi delle allergie agli alimenti è difficile e può essere molto complessa formularla con certezza. Per non parlare delle intolleranze, per le quali manca uno standard scientifico di validazione.

Le allergie alimentari si manifestano fin dall’infanzia

Le allergie alimentari si manifestano fin dall’infanzia

Fra le intolleranze alimentari, non-mediate dalle IgE, c’è la malattia celiaca che è caratterizzata da un’anomala reattività alla gliadina, una componente del glutine, presente nei cereali. Questa reazione avversa a questa sostanza innesca una patologia auto-immune, con anticorpi diretti contro la mucosa stessa del Paziente, che portano a un’infiammazione della mucosa del piccolo intestino, con una riduzione dello spessore e dell’altezza dei villi. I villi sono orletti della mucosa dell’intestino che servono ad aumentarne la superficie di contatto, per favorire l’assorbimento dei nutrienti. La diarrea è un sintomo caratteristico della malattia celiaca, ma il quadro clinico può essere molto differente e/o più sfumato, in caso di forme subcliniche, con sintomi generici, come gonfiore e flatulenza. Questo può indurre il Medico a ritenere il Paziente affetto da sindrome dell’intestino irritabile e ritardare la diagnosi di morbo celiaco.
Patologie differenti sono le allergie, anche se i sintomi sono spesso simili alle patologie funzionali e alle intolleranze la diagnosi differenziale è difficoltosa. Ciò accade, in modo particolare, per la così detta allergia al grano.
Le intolleranze alimentari vere e proprie si differenziano dalla celiachia, in quanto non determinano l’instaurarsi di una patologia auto-immune e non alterano la mucosa assorbente del piccolo intestino. Tra queste, in particolare, la così detta sensibilità non celiaca al glutine è particolarmente difficile da diagnosticare ed è sostanzialmente una diagnosi di esclusione. Questa patologia è spesso invocata, anche a sproposito, e può indurre il Paziente a seguire diete improprie. Essa è molto nota con il termine inglese di “Gluten sensitivity”, ma attualmente si preferisce definirla come “sensibilità al glutine non celiaca” ed è nota anche con l’acronimo NCGS (dall’inglese Non-Celiac Gluten Sensitivity).
Tutte le patologie suddette (funzionali, allergie, intolleranze) hanno in comune il fatto di non essere preoccupanti quod vitam, purchè regolarmente seguite dallo Specialista, soprattutto per quanto attiene al morbo celiaco e alle allergie propriamente dette. Tuttavia, il Paziente lamenta fastidi altamente invalidanti, che gli fanno temere patologie gravi. A volte, il malessere è così acuto da indurlo a rivolgersi ai Pronto Soccorso. Vanno effettuati tutti i doverosi accertamenti, per escludere patologie organiche, ma la diagnosi di patologia funzionale o d’intolleranza alimentare deve essere spiegata al Paziente, precisando che, il fatto di non avere una patologia organica o una patologia “grave”, non significa che noi Medici sottovalutiamo i suoi disturbi, come talora, purtroppo, accade.
Noi Specialisti dobbiamo essere molto chiari e non lasciare che il Paziente rimanga senza risposte. Spesso, nei Pronti Soccorso, l’affollamento e la presenza di patologie gravi e urgenti, che necessitano d’interventi immediati e prioritari, possono portare ad un’apparente sottovalutazione del problema. Ma non è e non deve essere così. Esiste sempre la possibilità di alleviare i disturbi e bisogna rassicurare il malato che la soluzione si troverà.
L’apparato gastroenterico, inteso come quel “tubo” che va dalla bocca all’ano, viene convenzionalmente suddiviso in “tratto superiore”, composto da esofago, stomaco e parte del duodeno, “tratto intermedio” (o piccolo intestino o intestino tenue) formato da duodeno, digiuno e ileo e “tratto inferiore”, formato da cieco, colon e retto.
I disturbi funzionali riferibili al sistema gastroenterico superiore sono definiti con il termine “dispepsia”, che dal greco significa “cattiva digestione”. Per definizione, abbiamo detto che non si ha un riscontro patologico agli esami effettuati, che comunque vanno eseguiti, per escludere patologie, che possono anche essere gravi, come i tumori intestinali o i tumori delle vie biliari. Le indagini da eseguire sono: gli esami del sangue e delle feci, la gastroscopia e l’ecografia addominale. È anche possibile che siano presenti alterazioni patologiche, ma che non siano tali da giustificare il quadro sintomatologico.
I disturbi del tratto superiore dell’apparato digerente sono molto frequenti, pari al 30-50% della popolazione che viene inviata per consulenza al Gastroenterologo. È evidente che sorgono difficoltà nell’interpretare e trattare questi disturbi funzionali e nello spiegare al paziente qual è il corretto approccio ad essi.
I disturbi funzionali del colon, definiti in passato con il termine di colite spastica, sono quelli riferibili al tratto digestivo inferiore. Si parlava di sindrome del colon irritabile. Oggi è più corretto indicare questo disturbo con il termine di s”indrome dell’intestino irritabile”, facendo giustamente rientrare anche l’intestino tenue nell’etiopatogenesi. Il nostro organismo non è conformato a compartimenti stagno e i disturbi sono a volte sovrapposti, riguardo al tratto enterico interessato.
Una condizione alterata o patologica si riflette sul nostro soma e sulla nostra psiche globalmente. Spesso i disturbi dell’intestino si riflettono sul sistema nervoso centrale, esitando in cefalea, o sull’orecchio interno, creando sindrome vertiginosa e disturbi dell’equilibrio. Tanto più è prevedibile il collegamento tra due tratti contigui dell’apparato enterico.
La sindrome dell’intestino irritabile è uno dei disturbi funzionali più frequenti nella popolazione generale ed ha, come sintomi principali, il dolore addominale e le alterazioni dell’alvo in senso diarroico o stitico. Possono poi essere variabilmente associati altri sintomi, come il gonfiore addominale, la flatulenza e la presenza di muco nelle feci.
Tra le patologie funzionali intestinali abbiamo un terzo gruppo di sintomi: quelli che fanno capo all’apparato sfinteriale anale ed al pavimento pelvico. Questi sintomi complessi fanno spesso parte di un quadro clinico che riveste l’apparato gastroenterologico, come il dolore anale, la sensazione di evacuazione incompleta, il bruciore o prurito anale, ma spesso coinvolge altri distretti ed altri Specialisti. Possono essere presenti vulvodinia, dispareunia, vaginiti ricorrenti o disturbi del comparto urologico come poliuria, pollachiuria, nicturia, disuria, infezioni vescicali ricorrenti. Si possono avere anche sintomatologie dolorose essenziali, cioè funzionali, non supportate da un danno organico documentabile: sono i dolori pelvici essenziali e le iperalgesie viscerali, che rientrano nel capitolo dei dolori neuropatici. In questo corredo sintomatologico sono coinvolti Specialisti come l’Urologo, il Ginecologo, il Neurologo e si va affacciando una nuova figura di specialista: il Perineologo.
Sono frequenti le sovrapposizioni di molteplici cause, che determinano queste patologie funzionali, e indagarle tutte è doveroso, per giungere alla diagnosi e impostare la terapia più idonea.
Le intolleranze e le allergie alimentari sono chiamate in causa in un’alta percentuale di casi, anche se le evidenze cliniche dimostrano spesso una sproporzione tra i sintomi e il grado di deficit immunologici e una discrepanza tra le patologie dichiarate e quelle confermate. La diagnosi delle allergie agli alimenti è difficile e può essere molto complessa formularla con certezza. Per non parlare delle intolleranze, per le quali manca uno standard scientifico di validazione.

Le allergie alimentari si manifestano fin dall’infanzia

Non è un caso che, quando casistiche di individui, in precedenza etichettati come allergici, senza essere stati sottoposti alle prove necessarie, vengono studiate in modo corretto, si conferma la diagnosi di allergia alimentare solo in un caso su sei. Per le intolleranze, molto spesso non si ottiene neanche la conferma empirica, con la dieta di esclusione.

Le allergie alimentari appartengono ad un capitolo, quello delle allergie, che è molto vasto e riguarda anche altri tipi di allergie: alle muffe, agli animali, agli acari, ai pollini, ai farmaci e al veleno di alcuni insetti. La competenza di molte di queste patologie è dello Specialista Allergologo Immunologo. Ma è necessario consultare il Gastroenterologo, quando esse riguardano anche l’apparato digerente.

Le reazioni pseudo-allergiche, le intolleranze e la gluten sensitivity (sensibilità al glutine non celiaca) , sono reazioni tossiche ad alcuni nutrienti e/o sostanze. La celiachia è un capitolo a sé, più vasto, che attiene comunque alla tossicità alimentare, e, in quanto tale, è un’intolleranza, ma riguarda e coinvolge in modo importante il comparto immunologico, giacchè questa tossicità innesca una patologia autoimmune.

Le allergie e le intolleranze alimentari sono reazioni contro alcune sostanze, per lo più nutrienti, e comprendono disturbi intestinali, ma anche extra-intestinali, causati dall’ingestione di cibi, che contengono nutrienti o additivi o contaminanti alimentari, che scatenano la reazione avversa.

Queste risposte avverse si classificano in due grandi gruppi: le reazioni tossiche e quelle non tossiche.

Le reazioni tossiche sono quelle reazioni avverse ai cibi e alle sostanze ingerite, che interessano tutti indistintamente e sono direttamente correlate alla quantità di alimento ingerito. Valga per tutti l’esempio dell’intossicazione da funghi velenosi, come l’amanita phalloides.

Amanita phalloides

Amanita phalloides

Le sostanze tossiche possono essere presenti naturalmente nell’alimento introdotto oppure formarsi in conseguenza alla sua trasformazione, trasporto, condizioni igieniche dell’intera catena alimentare.

Le reazioni non tossiche sono le allergie e le intolleranze alimentari.
Esse interessano solo alcune persone, essendo correlate a particolari sensibilità individuali verso alcuni alimenti, che possono essere genetiche o acquisite.

Per le intolleranze alimentari è difficile stabilire un percorso diagnostico, perché non esiste un test specifico, scientificamente validato. Solo il dosaggio ematico delle Immuno-Globuline è parzialmente accettato dalla Comunità scientifica, perché si basa su una misurazione accertata e ripetibile. Ma esistono molti test diagnostici suggestivi e ricercati dalla popolazione, che però non hanno l’imprimatur della Medicina ufficiale.