Cause e patogenesi

Per usare termini più scientifici, si può dire che i fenomeni, alla base delle reazioni allergiche, sono definiti anche “meccanismi di ipersensibilità”, nel senso che il sistema immunitario di un individuo allergico è più sensibile nei confronti di un determinato antigene (alimento o nutriente ingerito o polline respirato) e questo provoca una reazione del sistema immunitario “non dovuta”, alla quale possono corrispondere segni e sintomi di gravità variabile. È la tendenza all’eccessiva reattività del sistema immunitario, che viene definita anche atopia.

Come per altre patologie del sistema immunitario, anche per l’allergia, non è stata individuata una causa certa. L’ipotesi più avvalorata consiste in un’anomala risposta dei linfociti T helper, che si comportano come nelle fasi molto precoci della vita. Alcune modalità di risposta di queste cellule non subirebbero l’evoluzione tipica del sistema immunitario “maturo” e manterrebbero la tendenza a sviluppare reazioni “eccessive”, nei confronti di certi antigeni, come avviene nel sistema immunitario nei primi anni di vita. Un po’ come se queste cellule fossero rimaste “infantili” e immature.

A predisporre a questa condizione, contribuirebbero sia caratteristiche genetiche che contatti “inadeguati” con microorganismi. Per quanto riguarda la seconda ipotesi, si è data colpa all’eccessiva igiene ambientale delle popolazioni dei Paesi più sviluppati, alle abitudini di vita e alimentari, che limiterebbero eccessivamente i contatti con i microorganismi, soprattutto nei primi anni di vita, e questo altererebbe le modalità di risposta del sistema immunitario.

Meccanismi

Esiste una grande variabilità nella modulazione delle reazioni, che il sistema immunitario sviluppa nei confronti degli antigeni con i quali viene in contatto. Uno dei meccanismi più rapidi ed efficaci, nel bloccare agenti potenzialmente dannosi per l’organismo, è quello definito “ipersensibilità immediata”. Tale meccanismo si basa sul coinvolgimento di anticorpi del tipo IgE, che sono localizzati sulla membrana di due tipologie di cellule: i mastociti, localizzati nei tessuti, e i granulociti basofili, che circolano nel sangue. Queste IgE, a loro volta, sono state prodotte come risultato di un precedente contatto con una molecola, riconosciuta come antigene. Quindi abbiamo:

A) Reazione da ipersensibilità immediata nel soggetto normale

La sequenza di eventi, che caratterizza l’ipersensibilità immediata, consiste nella seguente tempistica:

1. al primo contatto con l’antigene, avviene la produzione di IgE, da parte di plasmacellule, sensibilizzate verso quell’antigene; sia ha poi l’adesione delle IgE sulla membrana di mastociti, granulociti basofili e granulociti eosinofili;
2. al secondo contatto con lo stesso antigene, verso il quale erano state indirizzate le IgE, queste lo legano;
3. il legame fra antigene ed IgE induce la liberazione delle sostanze contenute nei granuli dei mastociti e dei granulociti basofili, come istamina, leucotrieni e altri mediatori che regolano l’infiammazione;
4. attivazione della sequenza di meccanismi caratteristici dell’infiammazione e modificazioni reattive degli organi coinvolti, ad esempio: dilatazione dei vasi sanguigni, aumento della permeabilità della loro parete, contrazione dei muscoli della parete dei bronchi e dell’intestino e altri ancora.

Tutti questi meccanismi servono, in condizioni normali, per liberare gli organi e i tessuti da un agente potenzialmente dannoso. Alla fase dell’ipersensibilità immediata, segue una reazione tardiva, nella quale si assiste all’arrivo di granulociti di vario tipo e di linfociti T, nell’area dove è avvenuto il contatto e nella quale si è sviluppata l’infiammazione. Infine, negli individui che non sono allergici, i fenomeni infiammatori progressivamente rientrano.

B) Reazione da ipersensibilità immediata nel soggetto allergico

Nei soggetti atopici, questi meccanismi si alterano in vario modo, esprimendo una risposta nei confronti di molecole, che sono ben tollerate negli individui normali, e d’intensità maggiore e molto più protratta.

Infatti, nei soggetti allergici o atopici, la risposta sopra descritta, invece di spegnersi, persiste e si può estendere ad aree vicine degli stessi organi (p.es.: vie aeree, intestino, sistema cardio-circolatorio, ecc.).

In questi soggetti si osserva una concentrazione maggiore di granulociti eosinofili sia nell’area della reazione infiammatoria che nel sangue. Tutto questo succederebbe perché, nei soggetti allergici, permangono modalità di reazione, che dovrebbero scomparire con la maturazione del sistema immunitario. In particolare, alcuni linfociti T si differenzierebbero in un particolare tipo, denominato T-helper2, che è in grado di produrre grandi quantità di citochine, che provocano e mantengono la risposta infiammatoria, caratteristica dell’allergia. All’origine di tali alterazioni ci sarebbero interazioni inadeguate fra microorganismi e sistema immunitario nei primi mesi di vita e una predisposizione genetica.

Oggi si ritiene che il principale bersaglio di questo tipo di reazione, attivato dalle IgE, siano i parassiti, che sono resistenti a molti degli altri meccanismi di difesa del sistema immunitario, ma sono sensibili agli attacchi sviluppati dai granulociti eosinofili. In un’epoca remota, nella quale l’uomo veniva a contatto continuamente con parassiti, che potevano provocare malattie anche mortali, si comprende che un tale sistema di difesa fosse essenziale per la sopravvivenza; e forse lo è ancora per alcune popolazioni. Ad esempio, all’introduzione di acqua e cibo infestati da parassiti, era essenziale che il sistema immunitario reagisse subitaneamente e stimolasse la contrazione della parete dell’intestino per eliminarli. I meccanismi che si sviluppano nelle reazioni allergiche risultano, in un certo senso, dall’attivazione di questi meccanismi efficienti, ma diretti verso un obiettivo sbagliato, cioè un innocuo allergene.

Le reazioni allergiche

Le reazioni allergiche agli alimenti, mediate dalle IgE, possono manifestarsi con quadri molto variabili, sia come tipo di segni e sintomi, che in termini di gravità. Dall’orticaria e dalla semplice irritazione della mucosa della bocca, a gravi stomatiti e gengiviti, con prurito e formazione di papule e vesciche. I sintomi possono estendersi ad aree vicine, con manifestazioni di congiuntivite e rinite, con lacrimazione anomala e congestione nasale, con coinvolgimento delle vie aeree, con tosse e bronchite secretiva. I sintomi possono aggravarsi e generalizzarsi con angioedema, eruzioni cutanee, edema della laringe, fino all’anafilassi, con pericolo di vita.

Le reazioni avverse agli alimenti, non IgE mediate, sono quelle in cui rientrano le manifestazioni di tipo tossico o “da avvelenamento”. Queste sono legate alla presenza, in un dato cibo o prodotto alimentare, di una o più tossine, come quelle contenute nel pesce palla, nelle patate germogliate (solanina), nell’Amanita Phalloides e in alcune conserve non adeguatamente sterilizzate (botulino). In questo caso la tossicità è comune a tutti gli individui, a condizione che venga ingerita una dose di tossina sufficiente per scatenare la sintomatologia.

Le allergie, ma anche le intolleranze alimentari, non mediate da IgE, possono dare quadri più complessi, che consistono in esofagiti, gastroenteriti, coliti e proctiti eosinofile, così dette perché, nei tessuti stessi, si osserva un’importante concentrazione di granulociti eosinofili. Oltre alle alterazioni suddette, a carico dei vari tratti del canale alimentare, le allergie alimentari non mediate dalle IgE possono provocare asma bronchiale e dermatite erpetiforme, così definite perché le lesioni che la caratterizzano ne richiamano l’aspetto, in quanto consistono in piccole bolle rossastre, ripiene di liquido. Un’importante differenza sta nel fatto che le reazioni allergiche, mediate dalle IgE, hanno generalmente un inizio acuto, mentre le altre reazioni hanno un andamento sub-acuto o cronico.

Queste alterazioni descritte, che possono essere provocare nell’apparato gastrointestinale da una tossicità non IgE mediata e che consistono in infiammazione della mucosa, ulcere, emorragie e aumento della secrezione di muco, possono accompagnarsi a nausea, vomito e diarrea. La disponibilità degli esami endoscopici permette oggi di osservare particolari aspetti dei tessuti, nelle parti dell’intestino interessate dalle reazioni infiammatorie e l’esame istologico deve confermare il sospetto di un’infiltrazione di linfociti eosinofili.

Fra le allergie/intolleranze alimentari, non-mediate dalle IgE, c’è la malattia celiaca che è caratterizzata da un’anomala reattività alla gliadina, una componente del glutine presente nei cereali. Questa reazione avversa a questa sostanza innesca una patologia auto-immune, con anticorpi diretti contro la mucosa stessa del Paziente, che portano a un’infiammazione della mucosa del piccolo intestino, con una riduzione dello spessore dei villi. I villi sono orletti della mucosa dell’intestino, che servono ad aumentarne la superficie di contatto, per favorire l’assorbimento dei nutrienti. La diarrea è un sintomo caratteristico della malattia celiaca, ma il quadro clinico può essere molto differente o più sfumato, in caso di forme subcliniche, con sintomi generici, come gonfiore e flatulenza. Questo può indurre il Medico a ritenere il Paziente affetto da sindrome dell’intestino irritabile e ritardare la diagnosi di morbo celiaco.

Patogenesi

Qualsiasi componente degli alimenti può provocare una reazione allergica, dato che tutto il cibo introdotto è sottoposto ai rigidi controlli del sistema immunitario dell’intestino. In realtà, solo alcuni cibi provocano allergia con una frequenza significativa e i tipi di alimenti cambiano nelle diverse fasce di età. Statistiche americane indicano che, nei bambini più piccoli, è il latte a suscitare reazioni allergiche con maggiore frequenza (2,5%), seguito dall’uovo (1.5%), dalle arachidi (0,8%) e dal grano (0,4%). Alcuni alimenti provocano allergie che durano tutta la vita, come ad esempio il pesce, mentre per altri, come le arachidi, si può sviluppare, nel tempo, una tolleranza che annulla l’ipersensibilità nei confronti dell’alimento.

Fra i cibi che provocano la comparsa di allergie in età adulta si segnalano crostacei (2%), arachidi (0,6%), noci e nocciole (0,4%) e pesce (0,4%), sempre secondo dati raccolti negli Stati Uniti. E’ frequente che un soggetto sia allergico a più di un alimento, a causa di reazioni crociate ad allergeni diversi.

Meccanismi immunitari

Le allergie agli alimenti sono molto diffuse tra la popolazione “sana”, anche se gli esperti ritengono che la sua prevalenza sia sovrastimata. Considerando la complessità dei compiti cui il sistema immunitario deve attendere, essendo preposto alla difesa contro infezioni ed elementi estranei, provenienti dall’esterno, soprattutto nell’intestino, si comprende come le alterazioni di tipo allergico possano essere un evento frequente e talora non segnalato. L’intestino entra in contatto quotidianamente, fin dal primo giorno di vita, con un’enorme quantità di molecole, derivate dal cibo e dai microrganismi, provenienti dall’esterno e da quelli presenti (microbiota). Queste molecole estranee devono essere individuate, riconosciute e “accettate” o contrastate ed eliminate dal sistema immunitario.

Esistono tre tipi di meccanismi, che sostengono le reazioni allergiche agli alimenti: 1) quelli nei quali entrano in gioco gli anticorpi IgE, 2) quelli che non li coinvolgono e 3) le forme miste, nelle quali coesistono aspetti dei primi due tipi.

Le reazioni allergiche, con coinvolgimento delle IgE, si sviluppano con il seguente iter: una cellula, che presenta l’antigene, viene processata, con le sue molecole esposte sulla membrana, legate al complesso di istocompatibilità. Dall’interazione fra linfociti T e l’antigene esposto, deriva una reazione a catena, che coinvolge altre linee di linfociti T e linfociti B, e questi ultimi, in particolare, produrranno anticorpi IgE, con la compartecipazione delle citochine. Le IgE, prodotte nei confronti dell’antigene, si legano a molecole, denominate recettori, presenti sulla superficie esterna di mastociti, granulociti basofili e macrofagi, innescando una reazione allergica, che scatterà al secondo contatto con lo stesso antigene. Ma perché un soggetto allergico sviluppa una sensibilità a molecole che non suscitano reazioni nelle persone non allergiche? Perché nei Pazienti allergici non funzionano correttamente i meccanismi di tolleranza, per cause che non sono state del tutto definite, ma certamente sono influenzate dal corredo genetico (DNA) e da fattori relativi all’ambiente. Queste sono le reazioni allergiche classiche.

Fra le reazioni allergiche a componenti degli alimenti non-mediate dalle IgE c’è la malattia celiaca, caratterizzata da un’anomala reattività alla gliadina, una componente del glutine presente nei cereali. Nell’intestino tenue dei Pazienti con malattia celiaca si osservano caratteristiche alterazioni della mucosa intestinale, fra le quali un ridotto spessore dei villi. Questo avviene a causa di anticorpi anti-gliadina, che svolgono la loro aggressività anche nei confronti della parete mucosa intestinale.

Le forme miste sono quelle che coinvolgono sia la reazione IgE mediata che quella cellulo mediata. Esempi sono è l’esofagite eosinofila (che prevede la conta degli eosinofili nella biopsie esofagea) e l’asma o la rinite indotta dagli elementi. Mentre l’allergia cellulo mediata è più tardiva e tende a cronicizzare, come l’interstiziopatia polmonare da latte vaccino.

Terapia

La terapia consiste nell’evitamento del o dei nutrienti verso i quali il nostro organismo è risultato allergico. Salvo eccezioni, questo comportamento va osservato per tutta la vita.

Inoltre, va tenuta in debita considerazione la possibilità di reazioni allergiche crociate, per cui soggetti allergici a sostanze che non siano nutrienti, devono comunque consultare uno specialista Allergologo per avere una chiara visione di quelle che possono essere le sostanze alimentari coinvolte in una cross reattività con gli elementi ai quali loro sanno di essere allergici.

Bisogna inoltre porre attenzione ad una patologia assolutamente differente, dal punto di vista etiopatogenetico, ma che può mimare, e quindi essere scambiata, per una forma di allergia. Sto parlando della intolleranza all’istamina, che coinvolge alimenti ricchi di tale sostanze e/o alimenti che inducono il nostro organismo a produrla. Questa patologia si definisce intolleranza, perchè fa riferimento a questa caratteristica legata ad una carenza enzimatica, e precisamente dell’enzima diaminossidasi (DAO), responsabile del metabolismo dell’istamina e, quindi, della capacità del nostro organismo di degradare tale sostanza.

Consigli alimentari per Pazienti allergici, in considerazione della possibilità di allergie crociate